Bonnet C., L'accompagnement en santé Mentale

L’accompagnement en santé mentale

Clément Bonnet

Un ouvrage précieux qui actualise le concept d’accompagnement en psychiatrie en le confrontant aux pratiques réelles et aux façons de les penser.

« Si ces deux notions, d’accompagnement et d’aide, paraissent très proches, il faut cependant reconnaître qu’il ne peut pas y avoir d’accompagnement sans aide, alors qu’une aide est possible sans accompagnement. En effet, l’aide ne s’inscrit pas obligatoirement dans une dimension contractuelle avec un début et une fin, et n’a pas forcément pour objectif un mouvement d’émancipation et d’autodétermination, elle ambitionne plutôt d’apporter un soutien et une assistance. L’aide paraît ainsi portée par plus de compassion, avec la nécessité de combler des manques, ce qui l’oriente du côté du bénévolat et du caritatif plutôt que du côté des interventions professionnelles. »

L’auteur

Clément Bonnet qui s’est formé autour des années 1968 est psychiatre et psychanalyste. Il a été directeur général de l’ASM 13 (Association de Santé Mentale du XIII^ème arrondissement) de 1999 à 2006, président des Croix-Marine de 1990 à 1999. Il est actuellement président de l’association Santé Mentale Île-de-France (SMF IDF).

Formateur aux Croix-Marine, il a animé de nombreux séminaires de réflexion et d’échanges dont celui dont est issu l’ouvrage qui regroupait dans le cadre de Santé Mentale France Ile-de-France les adhérents régionaux et les partenaires de SMF-IDF autour d’un thème commun : la présentation et la discussion de situations d’accompagnement portées par les participants. Ce séminaire mensuel qui a débuté en 1976 et s’est enrichi des contributions de G. Baillon, V. Kapsambelis, T. de Rochegonde, B. Lièvre, R. Malgat, H-J Stilker, de J-Y Barreyre et de nombreux éducateurs et infirmiers dont le nom n’est pas parvenu jusqu’à nous accueillait des professionnels issus du champ sanitaire psychiatrique et du champ médico-social.

« Comme l’écrit P.-C. Racamier : « Le rapport de l’équipe avec le malade n’est pas simple à définir, marchons-nous devant le malade, le précédant mentalement dans sa démarche intérieure, nous qui sommes capables alors qu’il ne l’est pas, de lui imaginer un devenir (non pas un devenir précis que nous imposons, mais la possibilité d’un devenir) ? Ou bien marchons-nous derrière le malade pour le suivre, l’informer, le laisser se mettre lui-même à l’œuvre, l’encourager des pas qu’il fait ? » On voit combien ce cheminement peut être hasardeux, tout en constatant qu’il a le plus souvent une véritable fonction thérapeutique, ne serait-ce que par la restauration narcissique qu’il permet. »

 L’ouvrage

Clément Bonnet observe qu’actuellement, la pratique de l’accompagnement comme modalité d’aide s’impose dans les domaines du sanitaire social et du médico-social. Elle tend même souvent à se substituer au soin. « Cette notion qui envahit les modalités d’intervention d’aide aux personnes est un bon indicateur des questions qui jalonnent les pratiques et l’organisation des soins en santé mentale. » Bonnet rappelle que les congrès annuels de psychiatres consacraient rituellement une journée à « l’assistance » où il était question avant tout de prise en charge, de suivi et d’hygiène mentale. « Cependant, certains mesuraient bien que l’expression « prise en charge » n’était pas adaptée, renvoyant à une dépendance et à une objectivation contradictoires avec la logique d’émancipation et de responsabilisation portée, en particulier, par la psychothérapie institutionnelle. » C’est ainsi que, progressivement, les discours sont passés de la prise en charge à l’abominable prise en soins jusqu’à l’accompagnement qui fait effectivement plus propre sur lui à partir du moment où l’on renonce au soin. Il est intéressant de noter que là où les soignants français prennent, les Anglo-saxons et les Suisses donnent. Les « preneurs en soin » ou « en charge » s’opposent ainsi aux care-giver. L’exploration sémantique des termes qui gravitent autour du soin, de l’aide et de l’accompagnement est tout à fait intéressante. Elle ouvre des pistes de réflexion à qui accepte de réfléchir à ce qu’il fait et à la manière la plus juste de le nommer.

Ces évolutions ont suivi les mutations qui s’opéraient dans le champ de la psychiatrie avec l’émergence de la notion de handicap dans la loi de 1975. Bonnet note que l’inflation du terme « accompagnement » opacifie sa signification pour des intervenants de plus en plus nombreux, « y compris dans des situations de souffrance psychique ». Accompagner, c’est pour Maela Paul, qui a beaucoup contribué à définir le concept[1], « se joindre à quelqu’un pour aller où il va en même temps que lui ». Le terme recouvre quatre idées fondatrices :

- celle de la secondarité (celui qui accompagne n’a pas la primauté, il est toujours en second) ;

- celle du cheminement avec un temps d’élaboration et des étapes successives,

- suivie d’un effet d’ensemble, car l’action implique l’accompagnant et l’accompagné à tous les stades ;

- et enfin pour terminer, une idée de transition liée au fait qu’il y a un début, un développement et une fin dans tout accompagnement.

Maela Paul relève que « fondamentalement la personne ne peut être accompagnée que vers elle-même (aller là où elle va) » et elle ajoute que l’accompagnement est contractuel à partir « d’une relation articulée autour d’un objet tiers » qui amène « le « regard » à se déplacer de la relation vers l’objet ».

Elle décrit cinq modalités pratiques de l’accompagnement :

- le counselling qui met en avant le conseil, la guidance et l’aide ;

- le sponsoring qui se situe dans le milieu sportif ;

- le tutorat qui est le support d’un accompagnement dans l’apprentissage et la socialisation, le tuteur étant un modèle ou un facilitateur qui transmet, suit et conseille son stagiaire ;

- le coaching qui consiste en l’accompagnement d’une personne à partir de ses besoins professionnels pour le développement de son potentiel et de ses savoir-faire ;

- enfin le compagnonnage qui repose sur la transmission de savoir et de savoir-faire pour la formation à un métier dans des communautés de compagnons.

Le relation d’accompagnement se veut avant tout une relation interpersonnelle qui réunit deux personnes, l’une allant vers l’autre, dans un contrat d’engagement autour d’un projet. Cette relation n’a pas pour objet un travail psychothérapique, mais constitue un moyen de favoriser l’actualisation et le développement du potentiel de la personne accompagnée. Elle est asymétrique, contractualisée et circonstancielle car liée à la traversée d’une période particulière et de ce fait devrait être temporaire et co-mobilisatrice.

Au-delà de ces considérations finalement assez convenues, Clément Bonnet explore plus finement l’enjeu de cette relation d’accompagnement avec des sujets qui souffrent de psychose. Les professionnels, en plus d’une « empathie » authentique, doivent y faire preuve de tolérance, de fiabilité et de présence dans des relations empreintes d’angoisse, de vécu délirant ou de désorganisation. « Ils doivent faire face à la surprise et à l’étrangeté des forces symbiotiques, contradictoires et destructrices. Ces défis relationnels multiples et l’intensité des affects mobilisés, qui peuvent mettre en cause l’équilibre psychique de l’accompagnateur, nécessitent forcément une formation spécifique et un travail d’équipe à même de soutenir et d’aider le soignant dans la compréhension des évolutions de l’accompagnement. » N’accompagne pas qui veut. L’accompagnateur doit être lui-même accompagné.

La psychanalyse dont Bonnet déplie quelques apports peut fournir un éclairage et des repères essentiels pour ce qui se joue sur un plan relationnel. L’enfer est régulièrement pavé de très bonnes intentions.

Dans la deuxième partie de l’ouvrage, Bonnet décrit trois types d’accompagnement : l’accompagnement sanitaire psychiatrique, l’accompagnement médico-social et l’accompagnement par les pairs. Les deux premiers mouvements sont rédigés selon un même plan : caractéristiques de la structure envisagée (CMP, HAD, Service d’accueil familial thérapeutique, SESSAD, SAVS, SAMSAH), situation clinique extraite des séries d’échanges du séminaire mentionné au début de cette page, puis discussion et commentaires qui contextualisent, décrivent les spécificités de l’accompagnement dans chaque structure. L’accompagnement par les pairs différencie l’accompagnement des familles et des aidants et celui effectué par les usagers (Fnapsy, Gems, club-house).

Notons que l’accompagnement, pour l’auteur, ne concerne pas directement le temps-plein hospitalier et le temps de la crise.

L’ouvrage se termine par un certain nombre de propositions qui concernent la politique de secteur (et/ou ce qu’il en reste), les spécificités du champ de la santé mentale, les ambitions d’une coopération entre sanitaire et médico-social, et une pratique intégrée qui promeut des changements opérationnels largement au-delà des organisations.    

L’ouvrage invite soignants, psychiatres et travailleurs sociaux à réfléchir sur leurs pratiques, leurs enjeux, les conditions de leur possibilité et leurs limites. Il est possible de s’arrêter sur un paragraphe et de le méditer collectivement. Les soignants qui travaillent dans le temps-plein hospitalier pourront se faire une idée des façons de fonctionner, des objectifs et des réflexions de structures qu’ils connaissent peu ou mal (Samsah, SAVS), ils pourront découvrir les Groupes d’Entraide Mutuelle (et ce qu’ils peuvent apporter aux sujets hospitalisés), le rôle des familles et des aidants et comment les uns et les autres s’organisent pour s’épauler les uns les autres, mettre en commun leurs informations. Les professionnels du médico-social pourront s’imprégner de la logique des soignants qu’ils connaissent peu et découvrir différentes modalités de soin.

Bref, un livre précieux.

Dominique Friard