Attacher n'est pas contenir

Attacher n’est pas contenir

Chaque fois que l’on privilégie les techniques aux dépens de l’humain, chaque fois que l’on oublie le sujet, chaque fois que l’on considère que le fou est totalement envahi par sa maladie, qu’il est violent par nature, chaque fois même que l’on se remet à penser à une explication génétique ou biologique de la folie, les contentions réapparaissent. Un peu d'histoire pour le démontrer. 

L’isolement et la contention mécanique comme moyen de maîtrise des malades agités et violents existent depuis l’origine du traitement des maladies mentales. L’histoire des pratiques soignantes n’étant plus aujourd’hui enseignée, il apparaît nécessaire de prendre un peu de recul dans le temps pour nous décaler d’un présent qui justifie ces mesures coercitives d’un peu trop près.

Dès l’Antiquité, des écrits font allusion à la nécessité « d’exercer un contrôle physique sur les personnes agitées ». Ainsi, un médecin, Celius Aurelien recommande t-il, de faire usage de liens si les maniaques sont agités, « mais sans leur faire de mal, en protégeant leurs membres de flocons de laine d’abord, en plaçant le bandage sur eux après. »  Celius Aurelien reprenait, ainsi, les idées de son maître, un autre médecin, Soranos d’Ephèse. Soranos, surtout connu pour un traité de gynécologie et d'obstétrique, s’opposait à Celse, médecin qui estimait qu’un traitement brutal avait pour effet de faire sortir, par la peur, le malade de sa maladie. Dans ce but Celse enchaînait ses malades, les affamait, les isolait dans une obscurité complète et leur administrait des cathartiques. Soranos, lui, recommandait de parler avec le malade de ses occupations ou de tout autre sujet susceptible de l’intéresser.

Cet antagonisme entre Soranos et Celse, entre contrainte et patience, entre soin et contention a perduré, d’une façon ou d’une autre à travers les siècles, il est toujours actuel. Cette opposition ne repose pas simplement sur une divergence d’ordre thérapeutique, elle s’étaie sur deux conceptions différentes du malade mental. Le malade apparaît chez Celse comme totalement envahi par sa maladie, au point que seul un traumatisme très violent pourrait le faire sortir de sa maladie. Pour Soranos, bien que malade l’individu n'en reste pas moins un sujet capable de converser sur des questions qui l’intéressent.

Si au Moyen-âge, le malade mental est le plus souvent « soigné » à domicile, il est en général nécessaire d’attacher le fou « furieux ». Le recours aux moyens de contention semble alors traduire la sollicitude des proches qui veillent à protéger le fou de lui-même tout en préservant la sécurité de chacun. Les moyens de contention permettent alors non pas d’isoler mais de maintenir le fou dans sa famille ou dans la communauté. Le fol errant, sans communauté, sans famille est le plus souvent isolé à la lisière des villes dans les tours aux fous.

Il en va différemment lorsque avec le Grand Renfermement il s’agit d’enfermer les errants, les déviants de toutes sortes, dont les fous. Isolement et contention sont alors utilisés non plus pour maintenir à domicile mais pour assigner une place, pour emprisonner, pour exclure.

Au siècle des Lumières, un peu partout en Europe, les furieux sont enfermés, parfois nus, dans d’étroits cachots, et nourris par des guichets au moyen de récipients de cuivre attachés à des chaînes. On utilise des camisoles de force et des chaînes fixées au mur et au lit pour immobiliser les malades en se fondant sur la théorie que plus la contention est douloureuse, meilleurs sont les résultats obtenus.

La Révolution Française qui remet en cause l’arbitraire royal va interdire les lettres de cachet et différencier l’insensé du prisonnier ordinaire. Le fou devient un malade qu’il faut traiter par l’art de l'aliéniste. Lorsqu’en 1793, Pinel, premier psychiatre de l’histoire, prend ses fonctions à Bicêtre, il y rencontre un gardien, Pussin, qui se distingue par ses qualités humaines et ses compétences à gérer la folie en institution, et qui digne héritier putatif de Soranos n’hésite pas à écrire : « Je n’ignore pas que ceux qui sont pour avoir soin des fous ne courent de grands dangers, mais je suis certain aussi que le péril est moindre par la douceur que par la rigueur. » Pinel apprendra de Pussin « tout un éventail de possibilités dans le travail relationnel avec les aliénés et y verra surtout la démonstration pratique des bienfaits de la liberté dans la maîtrise des supposés furieux. » Le couple Pinel/Pussin va délivrer de leurs chaînes les fous de Bicêtre et de la Salpetrière. Cet acte qui fonde la psychiatrie rend le retour aux contentions douloureux pour de nombreux psychiatres. Les chaînes abandonnées, un nouveau mode de traitement, une nouvelle pensée du soin vont être théorisés par Pinel d’abord puis par ses continuateurs Esquirol et Leuret surtout : le traitement moral. Progressivement celui-ci va devenir un fourre-tout où coexistent dans une aura de philanthropisme « sage et humain » mais « énergique », le meilleur et le pire, le bénin et l’agressif. « Cela va de la promenade à la gymnastique, du travail aux champs à la lecture, des arts d’agrément aux jeux de société, de la représentation théâtrale au bal unisexe, de la chorale à la fanfare, de l’isolement au gilet de force, dans le cadre institutionnel de cet « instrument de guérison » que doit être l’asile. »

Inspiré par Pinel, Samuel Tuke, médecin britannique, fonde le York Retreat en 1792. Il élabore un code de déontologie où l’on bannit les contentions à moins d’agitation extrême (et on stipule qu’il ne doit pas y avoir plus de deux patients sous contention dans une même unité). L’isolement est utilisé comme moyen alternatif par lequel le malade doit devenir responsable de lui-même. Robert Gardiner Hill, médecin qui exerce vers 1840, va plus loin et abolit la contention à l’asile de Lincoln, John Connoly fait de même à Hanwell. Connolly, médecin, père du « no-restreint » démontre ainsi l’efficacité d’un traitement sans contention. Il met sur pied un cours de psychiatrie clinique et professe que soumettre un malade à la contention est pire encore que ne pas s’occuper de lui. Ses idées gagnent le continent et influencent les pratiques. La faillite du traitement moral et surtout l’assomption de la théorie de la dégénérescence vont remettre ces pratiques au centre des soins aux patients agités. Camisoles, fauteuils de force, entraves diverses concerneraient selon Postel et Quetel quelques dizaines de patients, « mais est-ce trop par rapport aux 800, 900, 1000 internés d’un asile ? »

Au lendemain de la seconde guerre mondiale, on apprend que des dizaines de milliers de malades mentaux sont morts d’œdèmes de carence, du fait de la famine. De retour des camps de prisonniers, et parfois des camps de concentration, psychiatres et infirmiers se rendent compte qu’il n’y a pas tant de différences entre ce qu’ils ont vécu d’expérience de claustration et ce que vivent les malades qu’ils sont censés soigner. Combattants des maquis, résistants, en lutte contre l’occupant et la barbarie, d’autres psychiatres et d’autres infirmiers (parfois les mêmes) ne peuvent limiter la Libération à la porte des asiles. Enfin et surtout, du fait même de l’inhumanité nazie et de la mise en acte de la solution finale, les fous sont réintroduits dans l’humain. S’il n’y a pas de non humain de l’humain, les fous et leur folie font pleinement partie de l’humanité. Il n’est donc plus question de les attacher, de les enfermer, de les aliéner dans des structures décrites comme concentrationnaires. Encore une fois une redéfinition de la maladie mentale, une nouvelle théorie de la folie et du fou comme sujet va entraîner la fermeture des quartiers d’agités et la suppression progressive des contentions. Ce mouvement va s’étendre et sera antérieur à la découverte des neuroleptiques qui permettront de ranger définitivement les sangles, les attaches et les camisoles. La contention va disparaître des pratiques et des Centres Hospitaliers Spécialisés à tel point qu’il n’existera même plus de matériel adéquat. La pratique ne réapparaît qu’à partir des années 1995-2000.

Supprimer les contentions

Philippe Paumelle commence sa thèse en dénonçant le caractère pathologique du quartier d’agités. Il reprenait ainsi le mot d’ordre de ses aînés Bonnafé et Tosquelles qui disaient que l’institution psychiatrique n’est pas seulement non thérapeutique, c’est-à-dire incapable de guérir mais également antithérapeutique, c’est-à-dire entravant la guérison et même toute évolution favorable du patient. Ils concluaient que pour guérir ou même améliorer l’état du malade, il fallait avant tout guérir l’institution. Nos institutions sont malades et le retour des contentions en est le principal signe. Nous opérons ainsi un nouveau pas de côté. La contention ne renvoie pas à une incompétence des soignants, ni à la violence des patients mais à l’effritement de la capacité de l’institution à soigner, à gérer un certain nombre de symptômes dont la violence. La suppression des contentions et surtout la guérison de nos institutions ne sauraient ainsi reposer sur la remise en cause de quelques-uns mais sur une prise de conscience collective, de l’ASH aux soignants en passant par les médecins et les équipes de direction sans oublier les patients qui ont aussi un rôle à jouer.

Quels étaient donc pour Paumelle, les outils de traitement de l’institution ?

Le premier outil est la formation du personnel, notamment en ce qui concerne l’observation et l’écoute des patients. Paumelle raconte comment Bonnafé à Saint Yon s’appuie sur la nécessité de recruter un grand nombre de jeunes infirmières. « Non contaminées par les veilles méthodes, l’occasion était belle pour leur en enseigner d’autres, Bonnafé la saisit. » Rappelons pour nos collègues polyvalents que les infirmiers qui fermèrent les unités d’agités et supprimèrent la contention n’étaient même pas diplômés, le premier diplôme d’ISP datant de 1953. Formation continue et formation permanente jouent alors un grand rôle. Les psychiatres rénovateurs s’appuient sur le réseau des CEMEA et ses techniques d’éducation active pour former les infirmiers en poste et débutants aux sociothérapies et aux soins aux patients psychotiques. Le développement de l’insulinothérapie (qui associe techniques de réa, psychothérapie et sociothérapie) implique une formation accélérée des infirmiers qui ne pouvait s’effectuer que sur le terrain. Médecins et infirmiers sont alors très proches. Il est probable que c’est cette proximité (à l’image de celle de Pinel et de Pussin) qui permet aux soignants d’être de bons conteneurs. Ils se retrouvent au chevet de patients dont il faut accompagner la renaissance tout au long de séances qui durent des heures. Ecouter, relier ce qui peut l’être, affronter ensemble les aléas de ces régressions parfois intenses crée des liens dont on n’a aujourd’hui pas la moindre idée. Loin d’être un outil pour se tenir à distance, la théorie est considérée comme un outil pour comprendre, comme une fiction à partager. La nécessité d’être compris oblige les psychiatres à être clairs. C’est à partir de cette théorie de plus en plus souvent teintée de psychanalyse que psychiatres et infirmiers retraitent ce que projettent sur eux les patients.

Le vieux « rapport » est remplacé par les « observations » du personnel ; chaque jour, toutes les infirmières peuvent et doivent décrire les comportements des patients. Elles écrivent de leur main et signent. Tous les matins, Bonnafé lit le cahier, coche les observations qui lui paraissent significatives de l’évolution du patient. Souvent, il demande des renseignements complémentaires à celle qui a signé. Il échange avec elle des impressions sur le patient en cause et sur l’efficacité des traitements institués. Patiemment, dans le concret de la vie quotidienne, il exige des observations toujours plus objectives, plus simples, plus concrètes, plus précises. Là encore, la disponibilité du psychiatre est totale. Là encore cette proximité permet aux soignants de tirer le meilleur parti du partage du quotidien avec les patients. La qualité de l’écriture infirmière, la richesse des observations cliniques est d’ailleurs considérée comme un élément d’évaluation du fonctionnement institutionnel.

Ainsi que le note S. Tomkiewicz dans la postface à la publication de la thèse de Paumelle, c’est une véritable révolution culturelle qui a été accomplie dans ce court laps de temps. Il s’est agit tout simplement de transformer la vie sociale de l’asile. Les termes de sociothérapie ou de psychothérapie institutionnelle peuvent décrire ce qui fut accompli. « Ce qui compte, c’est d’avoir impulsé une vie extraordinaire dans ce monde mortifère, ligoté, silencieux, où on n’entendait que plaintes, hurlements et injures. Désormais, la parole devait circuler, celle du médecin, celle des soignants et aussi celles des malades. Pour cela réunion sur réunion, à l’intérieur et même en dehors du temps de travail. » Paumelle n’hésitera d’ailleurs pas à faire garder sa propre fille par la plus agitée des patientes de Maison Blanche. Paumelle dénonce l’absence d’espace vital et l’impossibilité pour les patients de sauvegarder une vie personnelle et intime. La transformation de la vie sociale doit mettre fin « à un monde où le bon ordre, la bonne contention, la discipline et l’administration deviennent les soucis essentiels, où le matériel, je rajouterai les procédures valent plus que le bien être du patient. »  

L’unité d’hospitalisation ne doit ainsi pas être un lieu bien propre, bien rangé (pas uniquement en tout cas) mais un lieu où palpite une vie sociale assumée, travaillée, réfléchie, avec des soignants en mouvement qui ne se cantonnent pas au bureau. L’unité doit être pensée en espace sociopète et sociofuge qui permet tantôt d’être en relation avec les autres quand cette relation est supportable et de se retirer quand la relation ne l’est plus. Les infirmiers ne sont pas là pour surveiller les patients mais pour les soigner c’est-à-dire pour nouer des interactions avec eux et travailler autour de ces interactions, s’en servir comme support à des effets de transfert. Sans transfert, en psychiatrie, il n’est pas de soin qui vaille.

Cet abandon de la contention s’est aussi appuyé sur une médicalisation des soins qui n’avaient pas pour but une guérison impossible mais de traiter certains des symptômes en mobilisant une équipe autour de ces agités. Paumelle décrète la réversibilité de l’état d’agitation. Il va utiliser les traitements de choc, non pas tant pour obtenir une guérison individuelle que pour obtenir cette fameuse transformation de la vie sociale décrite plus haut. L’essentiel n’est pas le médicament donné, le choc électrique ou la cure d’insuline mais la mobilisation du personnel et du patient qu’elle suscite. Il en va ainsi de tous les soins en psychiatrie. Ce n’est pas l’acte qui compte mais la façon dont il est investi par les soignants, le patient et le groupe de patients. Il faut et il suffit qu’il soit vecteur d’optimisme thérapeutique pour que l’ambiance et la vie de l’unité en soit profondément modifiée.

La violence naît aussi de l’impossibilité de conflictualiser, notamment les oppositions entre soignants et soignés. Les réunions communautaires, d’unités ou de club ont pour but de donner une forme à ces affrontements. Elles obligent à se décentrer, une fois de plus. La violence cesse d’être le problème des seuls soignants ou des seuls patients, elle devient un problème collectif qui doit être régulé collectivement. Il ne s’agit plus de débuter une réunion en accusant les patients de ne pas respecter le cadre de soin ou les limites mais d’énoncer : « Nous avons un problème de violence, comment pouvons-nous, tous ensemble, essayer de le résoudre ? » 

Enfin, la possibilité donnée dès l’entrée au patient de jouer d’autres rôles sociaux que celui de malade : artiste, trésorier, barman, comédien, etc. contribue à rendre inutile et vain le comportement violent. Ce n’est pas lorsque le patient va mieux qu’il faut lui proposer de participer à des activités, à ce moment là elles ne servent quasiment à rien, vu que dès qu’il va mieux il sort,  mais dès qu’il arrive en faisant confiance au groupe pour l’aider à réguler ces troubles. 

Conclusion

Il n’existe pas de rapports évidents entre la violence des patients, leur agitation et l’utilisation des moyens de contention. C’est en pleine Terreur Révolutionnaire que Pinel et Pussin libèrent les aliénés de leurs chaînes. C’est au lendemain de la seconde guerre mondiale que les psychiatres Bonnafé, Paumelle et quelques autres, dont des infirmiers, suppriment les quartiers d’agités et les camisoles qui les accompagnent. Chaque fois que l’on considère le fou comme un sujet et que l’on s’intéresse à son discours, les contentions reculent. Il n’y a pas de corrélations entre progrès thérapeutiques et contention. C’est avant les neuroleptiques que les quartiers d’agités ont été supprimés. Connolly n’avait à sa disposition aucun médicament efficace. 

A l’inverse chaque fois que l’on privilégie les techniques aux dépens de l’humain, chaque fois que l’on oublie le sujet, chaque fois que l’on considère que le fou est totalement envahi par sa maladie, qu’il est violent par nature, chaque fois même que l’on se remet à penser à une explication génétique ou biologique de la folie, les contentions réapparaissent. Chaque fois que l’on met au premier plan l’animalité du fou aux dépens de son humanité, il devient « licite » de l’attacher. En dernière analyse, l’histoire nous montre que la contention repose davantage sur les représentations de la folie que sur le degré réel de folie ou de violence des patients. Il est ainsi permis de s’interroger sur les éventuelles vertus thérapeutiques de cette pratique.

Qu’il soit nécessaire d’attacher un patient exceptionnellement violent n’implique en rien que cette mesure soit thérapeutique. Elle peut être nécessaire pour assurer la sécurité de l’environnement  ou du patient sans être en aucune façon thérapeutique. Ce n’est pas en dévoyant le mot thérapeutique que l’on accompagnera mieux la violence. L’aspect thérapeutique de la contention n’a évidemment jamais été démontré, Conolly administrant même la preuve contraire. Il faut le dire, le redire encore et encore : l’isolement et la contention ne sont pas thérapeutiques. Si elles peuvent protéger le patient et son environnement à court terme ; à moyen et à long terme, ces techniques constituent des obstacles à la compliance vis-à-vis du traitement et à l’acceptation des soins et du suivi. Elles obnubilent, par ailleurs, tellement l’esprit des soignants qu’elles finissent par léser leur capacité à soigner les autres patients.

La question, toute la question posée par la contention, n’est pas de savoir quelles procédures utiliser pour que le patient puisse être attaché dans de bonnes conditions mais comment permettre à une équipe et surtout à une institution d’assurer cette fonction conteneur.

Dominique Friard

Texte présenté lors de la première journée organisée par Serpsy au C.H. Montperrin, le premier vendredi de février 2011.