Vingt ans après

« Vingt ans après »

Cathy Salvan, Infirmière Maison d'Accueil Spécialisée (31)

Un ami m'a demandé :

"Mais d'où est venue ton envie d'intervenir?"

J'ai remarqué il y a quelques temps déjà que lorsque j'avais envie d'entreprendre quelque chose de "différent" au travail, c'était généralement pour répondre à un sentiment de colère.

Cette fois-là, l'objet de ma colère couvant depuis plusieurs mois déjà tenait à ce qu'il nous était toujours impossible de travailler en équipe avec certains collègues, toujours les mêmes d'ailleurs et ce malgré nos efforts depuis 2 ans environ que nous avons commencé à travailler dans cette structure.

ACTE I

Je suis infirmière DE et travaille dans un foyer de vie occupationnel pour adultes plus ou moins autonomes mais plutôt moins dans l'ensemble. Il s’agit d'un lieu de vie, structure médico-sociale et non sanitaire (très important) sise dans un petit village situé à 20 km environ de la grande métropole Toulouse et mal desservi par les transports. Un petit ilot en campagne pourvu de peu de commerces  et services dont il est difficile de s'extraire lorsque l'on y réside et que l'on a un statut de résident.

Nous accueillons une soixantaine de résidents "orientés" en foyer pour des raisons diverses et variées : trisomie, autisme, maladie psychiatrique, accident néo natal, etc. et le rôle attendu de l'infirmière dans ce lieu de vie est quasi exclusivement somatique ; l'accompagnement et l'étayage sur le quotidien étant assuré par une équipe d'"éducateurs", terme général englobant 1 éducateur par groupe et des aides-médico-psychologiques (AMP).

Il y a 4 maisonnées (4 groupes), foyer d'une douzaine de résidents chacune et une poignée de résidents plus autonomes vivent en appartement ou en studio à l'entrée de la structure, seuls et rattachés au foyer.

Dans ces conditions, structurellement l'infirmière n'est pas au sein d'un groupe (il y en a 4 d'ailleurs) mais à l'infirmerie qui est excentrée et assure le suivi de santé physique des résidents. Elle ne partage pas le quotidien et son temps de présence sur les groupes dépend de sa volonté. On peut passer des journées entières dans notre domaine à "gérer" dossiers et suivis de santé en voyant très peu de collègues et de résidents si on le souhaite. Notre présence sur les groupes et au sein des équipes ne va pas de soi dans le travail tel qu'il est organisé.

Pour autant il me semble inconcevable de ne pas se considérer comme faisant partie de la grande équipe qui travaille autour des résidents et pour eux. Peut-être est-ce inhérent à ma profession, je n'ai pas envie de travailler seule ou à huis-clos avec mes 2 autres collègues infirmières. L'équipe élargie est plus riche, d'expériences, d'approches et points de vue, de moments partagés, de réflexion, de savoir-faire  et plus globalement de tout ce qui impulse la vie dans ce microcosme institutionnel.

SCENE I

A notre arrivée, nous avons donc choisi avec ma collègue de nous mettre au travail en ménageant des moments de présence systématique sur les groupes à commencer par le commencement : faire le tour de tous, résidents et travailleurs pour saluer le matin ou quitter le soir. Une évidence me direz-vous ! Peut-être, mais une innovation dans ce lieu là pour ces équipes. D'abord très étonnés pour certains, la chose se répétant jour après jour, semaine après semaine, inlassablement, mois après mois, ..., cela a fini par entrer dans les mœurs et petit à petit les liens se sont tissés jusqu'à être invitées aux très importants moments informels et conviviaux de pause thé/café, dont je ne vais pas expliquer l'importance. Puis nous avons fini par ne plus déranger lorsque nous arrivions fortuitement au milieu de réunions "éducateurs", certains allaient même jusqu'à nous demander notre avis. Un petit travail de terrain allant de soi (comme souvent en psychiatrie d'ailleurs, on revient aux bases, aux fondamentaux), une plus grande transparence dans notre travail et notamment dans la transmission d'informations "médicales" - nous avons cessé de nous retrancher derrière notre sacro saint secret professionnel - , une volonté de ne pas céder à la tentation d'être corporatiste et lentement nos efforts ont porté leurs fruits et les relations "éducateurs/infirmiers" se sont nettement améliorées et nous avons pu nous commencer à travailler ensemble.

SCENE II

Cependant régulièrement quelques irréductibles  nous renvoyaient à notre fonction, nous demandant de nous y cantonner, de ne pas empiéter sur la leur; puis dans la foulée allant jusqu'à nous dire ce que nous devions faire, ne faisions pas correctement ou pas du tout et comment le faire.

Bien sûr, personne n'a entendu parler du décret de compétence et du rôle propre infirmier. On ne connait donc pas la compétence réelle des infirmiers, notamment pour ce que l'on entend par soin dans des lieux comme celui où nous travaillons qui ne sont pas des lieux de soin et font très peu appel à nos compétences techniques palpables, quantifiables, concrètes, connues de tous : pansement, examens, médicaments, piqûre!, pommade,.... On ne pense pas à l'infirmier comme à une personne à laquelle on peut ponctuellement "passer le relai", capable d'apaiser, d'accompagner, d'étayer, de contenir. Dans la représentation de l’institution l'infirmier est un soignant concret qui met des choses en œuvre et dans le cas contraire et si ces choses ne sont pas palpables, ce n'est pas de son ressort ou il n'a pas correctement fait son travail. S’il ne peut apporter un soin visible, c'est que ce n'est pas de sa compétence mais de celle de l'éducateur. On entre alors dans le jugement du travail de l'autre ...

SCENE III

Patatras! Voilà que les fruits des règles de travail auxquelles nous nous sommes assidument tenues se décrochent et tombent, immangeables, pas mûrs, véreux, après les avoir regardés grossir, se gorger de soleil et de sucre, nous avons cru pouvoir en goûter la saveur, hé bien non. On nous renvoie courtoisement mais fermement dans nos pénates.

Nos vieux démons reviennent, ce que nous croyions n'est pas, nous ne sommes pas des membres de l'équipe à part entière, à l'occasion si besoin oui, mais ce n'est pas définitif et varie au gré des circonstances, des personnes, des évènements ponctuels.

Déception, puis COLERE, j'y reviens, la colère, moteur d'autre chose. Cette intervention au départ a été impulsée par cette émotion et une envie de ne pas s'avouer vaincue : il n'est pas possible quand on marche dans la bonne direction de ne pas atteindre sa destination. (Faisons un petit pas de côté). J'avais donc décidé d'user d'un autre moyen pour me rassurer et par l'exemple montrer à cette poignée d'irréductibles qu'un réel travail d'équipe pluridisciplinaire était possible, où la parole et la contribution de chacun a une valeur égale : arriver à écrire ensemble quelque chose sur l'équipe et le présenter.

A froid, la colère faisant place au détachement plus constructif j'ai aussi compris :

• que la difficulté de ces équipes à fonctionner en équipe avec des membres extérieurs ne dépendait pas de notre personne ;

• que cela reflétait une dynamique d'équipe qui se met naturellement en place dans la difficulté, une sorte de mécanisme automatique, comme un mécanisme de  défense à supposer que cela existe. La facilité fait que « l'équipe » va se souder pour désigner un responsable, une ou des personnes qui n'ont pas correctement fait leur travail et sont à l'origine du problème ou de la difficulté. En d'autres termes une tête de turc. Naturellement il n'est pas avéré que nous n'avons pas fait correctement notre travail, il s’agit juste d'une échappatoire pour l'équipe à laquelle nous avons le sentiment à ce moment là de ne plus appartenir. Et il est d'autant plus facile de désigner comme responsable

  • la ou les personnes dont on ne connait pas réellement  le rôle, la fonction et la compétence. Ceci étant facilité par l'absence de fiche de poste à laquelle se référer - petite faille institutionnelle.

  • la ou les personnes qui ne travaillent pas en permanence avec l'équipe.

ACTE II

Me voilà donc partie à nouveau à l'assaut de l'ensemble des équipes de l'institution pour échanger, réfléchir ensemble, recueillir des témoignages et montrer aux irréductibles que cela est possible entre personnes venant de formations et d'horizons différents.

SCENE I

En concertation avec les copains de Serpsy Sud-Ouest - encore une autre équipe- nous trouvons un prétexte :

Serpsy est justement intervenu il y a une dizaine d'années à la demande de l'institution pour une intervention sur la mort et le travail de deuil suite à de nombreux décès, réguliers, sur plusieurs années ayant mis les équipes à mal. La particularité de cette institution est d'avoir accueilli des enfants, des garçons uniquement à sa création dans les années 60. Puis, ces enfants grandissants elle a évolué avec eux et s'est muée en un établissement pour adultes, mixte. Une trace est restée, une production écrite du groupe en formation : "le thanatologue". Ce dernier reprend par ordre chronologique tous les décès survenus dans l'institution dont le groupe a souvenir (le premier ayant eu lieu en 1969/70), une douzaine en tout, comment les choses se sont déroulées, avant, après la mort, le vécu des équipes, les rituels mis en place ou pas et les changements institutionnels amenés par ces décès.

SCENE II

J'ai donc pris mon bâton de pèlerin et sous la forme d'une petite enquête journalistique, j'ai recueilli les témoignages de personnes ayant participé ou pas à la formation. Voici donc l'état des lieux de ce que j'ai perçu du souvenir.

Les écrits du thanatologue sont restés introuvables, aucune trace, même auprès des personnes reconnues comme la "mémoire" de l'institution.

Cependant, étonnamment le souvenir de cette formation est prégnant, souvent précis. Quelles que soient les personnes auxquelles j'en parle elles se souviennent  sans difficulté si longtemps après, même celles n'ayant pas participé à la formation. Comme si c'était là affleurant sur la mer de nos souvenirs et n’attendant qu'un léger mouvement de marée pour regagner la surface. Entre le temps qui passe et le nombre de formations différentes auxquelles chacun participe, ça vous arrive avec combien de sujets vous sur 12 ans ?

Nous sommes dans le médico-social, le sanitaire et social, un lieu de vie et il reste difficile de ne pas évacuer ce sujet. Je ressens véhiculé par l'institution un déni de la maladie, (psychiatrique ou autre) et le refus de banaliser et se pencher sur ce sujet de la mort. Pourtant dans un lieu de vie, une maison, les gens âgés et/ou malades vivent et meurent, c'est d'une évidence. Mais justement puisque nos résidents sont dans la vie, pourquoi évoquer leur mort prochaine? Quel mauvais goût ! L'institution ne le vit-elle pas comme un échec? De même que basculer dans le soin en donnant un traitement médicamenteux à quelqu'un dont on a senti le mal-être exacerbé peut être ressenti comme un échec, l'incapacité à avoir fait un bon travail éducatif. Même démarche parfois pour un infirmier lorsqu’il s’agit de prendre la décision d'utiliser ou non la chambre d'isolement. La réticence à l'utiliser vient souvent de ce que l'infirmier a avant tout le sentiment d'avoir raté quelque chose dans l'approche et de ne pas avoir fait du très bon boulot [.......]

Voici quelques extraits de cette petite enquête journalistique 

Stephanie, secrétaire de direction :

« Je m'en souviens, j'étais un peu le pivot  lors de cette formation. Maintenant des pivots il n'y en a plus, il n'y a que des écrous. Cela avait eu des conséquences, suite à cette formation il avait été discuté en conseil d'éthique de plusieurs choses :

- comment/où entreposer le corps, dans quelles conditions, combien de temps, quelles visites, ...

-  respect des croyances »

Jeanine, infirmière :

Le titre du fascicule lui dit quelque chose, mais « le personnel n'a pas eu le thanatologue. Cette formation n'a pas amené grand chose, ils ont proposé de faire un petit tour au cimetière, je n'ai pas trouvé ça trop... Nous avons beaucoup parlé d'un résident et sommes remontés jusqu'au décès du premier résident au château. »

Telle que l'on m'a décrite Jeanine il y a plus de 10 ans elle était un pilier de l'institution (elle aussi) et particulièrement de l'infirmerie. Tout passait par elle, elle se présentait plutôt rigide, partageant peu les informations concernant la santé des résidents, se réfugiant derrière le secret médical.

Aujourd'hui, cela n'est plus et a changé du tout au tout suite à un décès justement, une situation d'urgence. Jeanine ne maîtrise ni ne gère plus rien. Elle se laisse guider par les collègues en lesquels elle a confiance et sur lesquels elle se repose. Le fonctionnement de l'infirmerie est plus consensuel et transparent envers l'extérieur et les informations sont partagées.

Mélody, Aide Médico Psychologique - elle n'a pas participé à la formation, c'était sa collègue aujourd'hui à la retraite et la parole a circulé :

« Il était aussi question des rituels et des suites "matérielles" après le décès : où dire au revoir? Où garder le corps? (idem que Stéphanie la secrétaire ci-dessus), cérémonie, qui y participe ?, du personnel, des résidents, que fait-on des affaires de la personne décédée? Mélody elle aussi parle suite à cette formation de la pièce qui était prévue  pour accueillir le corps des personnes décédées. Elle était située juste à côté de l'infirmerie et était aussi utilisée pour les résidents vivants : éloignement du groupe quelques jours suite à une opération, "apaisement" quelques heures maximum, demande spontanée de repos. "Cette pièce habituellement lieu de soin, comment expliquer que cela peut aussi être un lieu de mort ? »

Bien que n'ayant pas participé à la formation Melody se souvient qu'il y avait eu des écrits qui posaient l'organisation de l'après.

Et pour finir, « 80% de notre travail est un travail en équipe » dit-elle. Sans avoir essayé de diriger l'échange, le prétexte du thanatologue a permis de parler le travail en équipe. Sujet abordé spontanément, comme quoi, il doit être important.

SCENE III

Puis, comme tout prétexte étant amené à passer au second plan, le thanatologue/la mort ont permis qu'à nouveau d'autres sujets d'importance soient parlés, dans la ligne directe nous avons parlé 12 ans après de la mort, ses rites, ce que cela évoque chez nous aujourd'hui, les représentations actuelles, la vie dans l'institution.

Viviane, éducatrice :

« Ils nous ont fait réfléchir sur la mort, sur l'épitaphe, sur l'image que l'on veut laisser spontanément. Ils avaient fait un thanatologue, tu l'as retrouvé le thanatologue? Tout le monde s'en souvient car pendant 5/6 ans il mourrait une personne tous les ans. Je me souviens qu'une chambre suite à un décès a été occupée 24h après, rien n'avait été refait » - pour Viviane c'était trop court ce un résident chasse l'autre, d'ailleurs elle en parle encore. Le sentiment de ne pas avoir été respectueux, ni humain en considérant cette personne récemment décédée comme un objet, voire une marchandise – « Grâce à cette formation on a pu parler des rites et J' AI PU FAIRE LE DEUIL D'UN RESIDENT » : pour ce résident elle a écrit un texte qu'elle a lu, « des mots d'amour » me dit-elle de l'émotion dans la voix. Lui vient à l'idée de le retrouver, ces mots lui ont permis de lâcher ce qui jusqu'alors n'avait pu se faire.

Pauline, jeune remplaçante aide médico psychologique :

« Oui, moi ça me fait peur quand ça va arriver. »

Ca y est, on y est, nous pouvons maintenant aborder des sujets vrais et d'importance et mes collègues se sentent suffisamment en confiance pour évoquer des émotions et ressentis de l'ordre du personnel ou de l'intime.

Mais n'est-ce pas ce qui se joue dans une équipe? L'affect, l'émotion et la confiance.

De fil en aiguille cela nous amène à évoquer des réflexions, un peu comme un débat d'idées.

Danièle (aide médico psychologique) avance :

« Les mentalités ont évolué, aujourd'hui les gens ne restent plus chez eux. »

Et en effet parmi les changements institutionnels ayant eu lieu à la suite du thanatologue, dix ans déjà donc, au sein de la nouvelle infirmerie de l'époque une pièce était prévue pour accueillir le corps d'une personne décédée (cf. témoignage de Stéphanie).

Or dans les nouveaux locaux restaurés/remis à neuf cette année, il n'y a plus de pièce pour accueillir les morts, cela n'a pas été pensé, prévu, réfléchi.

Lorsque décès il y a, le corps est très rapidement évacué, dans la journée, la plupart des résidents ayant signé via l'institution une convention obsèques, les pompes funèbres, efficaces respectent leur contrat. Il n'est plus question de rituel, de dire au revoir, une préoccupation récurrente par contre : par où faire passer le corps pour qu'il ne soit pas vu des autres et où faire patienter ces autres pour qu'ils ne puissent pas voir le corps.

A l'instar de ce qui se passe dans les foyers, hors institutions : les familles ne gardent plus les corps à la maison, plus de veillées, plus de visite au mort et à la famille étalées sur quelques jours. Evacuation rapide au frigo de la morgue, mesures sanitaires obligent. Rafraîchissement du rituel. Il semblerait que l'institution n'ait fait que suivre l'évolution de la société.

« Qu'est-ce que tu as envie de dire? » me demande mon ami de l'équipe Serpsy Sud Ouest.

Nous vivons en moyenne 1 décès par an.

A chaque fois un chamboulement pour une équipe  et l'occasion de se retrouver en équipe et de vivre ensemble des moments forts en laissant de côté les reproches habituels. Les clivages et le corporatisme s'effacent, chaque acteur se sentant au même niveau que son acolyte. Comme il y a 12 ans, aujourd'hui encore la mort est omniprésente et lorsqu'un décès survient, il se passe au sein des équipes des choses inhabituelles. Personne n'y est insensible, les collègues s'autorisent à laisser échapper leurs émotions habituellement contenues, ils pleurent, se prennent dans les bras, se consolent, apaisent avec des mots, même les personnes n'ayant pas connu le résident qui vient de décéder. Un peu comme un comportement conditionné plus qu'une réaction affective mais où la réaction humaine est au premier plan, on est dans le vrai, cette confrontation subite à ce qui nous attend tous autorise à ouvrir les vannes. J'ai le sentiment que cette tragédie/situation amène l'équipe à se souder dans la tristesse et à faire corps. Les collègues parlent plus librement, sont moins dans la retenue, on assiste à des situations et des relations entre les gens qui n'arrivent habituellement pas sur le lieu de travail mais dans la sphère privée. On se découvre, on n'est plus dans la retenue mais dans la relation qui une fois n'est pas coutume au travail dans ce milieu fait grande place à l'affect. La magie opère quelques jours, quelques semaines puis les choses reprennent leur cours, les clivages et rouages se remettent en place, un à un. Est-ce un mécanisme habituel que l'on retrouve dans les équipes lors d'un décès ou se met-il en place en l'absence de réponse institutionnelle? L'un n'empêchant pas l'autre.

Je ne sais pas si à l'occasion de cette formation le fait d'avoir posé un temps institutionnel autour de la mort et des décès dans l'institution a laissé des traces et permis ce rapport différent avec les personnes de l'infirmerie ou si cela est personne dépendante ou les 2.

Moi qui au départ avais dans l'idée de présenter en groupe un travail d'équipe, je me rends compte que je viens de faire l'inverse, j'ai expliqué combien il était dur d'y arriver. Cependant cet objectif  initial a été à moitié atteint car si je n'ai pas réussi à venir entourée aujourd'hui présenter ce travail sur l'équipe, ce qui aurait été une avancée concrète, la preuve d'un travail d'équipe concret, cela a tout de même été prétexte à travailler ensemble jour après jour et à le parler. Ce qui n'est pas insatisfaisant. Une étape sur le chemin du "travailler mieux ensemble".