Les thérapies de choc (IV)

Les thérapies de choc (4)

La plupart des auteurs font remonter l’ère moderne des thérapeutiques biologiques à la découverte de la malariathérapie par Wagner von Jauregg (1857-1940) en 1917. On connaissait depuis longtemps l’effet bénéfique des maladies hyperthermiantes sur certaines pathologies psychiatriques, von Jauregg va restreindre dès 1900 cette utilisation à la paralysie générale. De 1900 à 1917, il va chercher quelle maladie infectieuse pourrait être la plus efficace. C’est ainsi qu’il va inoculer le germe pathogène du paludisme prélevé à partir du sang de malade impaludé, la quinine permettant de contrôler les accès. Dix à douze accès palustres, hyperthermiques suffisent pour guérir un certain nombre de paralysies générales à la phase précoce lorsque les atteintes lésionnelles sont encore limitées. L’introduction de la pénicilline en 1942, traitement étiogénique de la maladie infectieuse qu’est la syphilis permet de faire disparaître la paralysie générale avant qu’elle ne puisse se développer. La malariathérapie s’avérant inefficace dans le traitement des psychoses sera alors abandonnée.

Cette découverte est un événement considérable pour l’histoire de la psychiatrie, d’une importance comparable à bien des égards à la geste de Pinel libérant les aliénés. Pour la première fois, on montrait d’une façon irréfutable qu’une « maladie » mentale était liée à un dysfonctionnement organique. Pour la première fois, il était possible de proposer un traitement « biologique efficace », médicalement cohérent. La légitimité de la psychiatrie s’en trouvait affirmée d’une façon éclatante. Pinel avait eu raison de libérer les aliénés qui allaient enfin pouvoir être curables. Le développement de la nosographie psychiatrique trouvait là son fondement, sa justification. Il ne restait plus qu’à trouver les germes ou substances responsables des autres maladies mentales, puis les traitements biologiques adéquats. La psychiatrie allait pouvoir devenir une véritable discipline médicale. Cet espoir a été vite déçu, mais il renaît à chaque découverte biologique qui tend à montrer que les maladies psychiques sont dues à des causes somatiques. L’histoire de la schizophrénie et des explications qui en furent proposées ne peut être comprise sans cette référence à la malariathérapie. Von Jauregg obtint le prix Nobel de médecine en 1927 pour cette découverte.

La maladie étant due à un agent extérieur, on injectait une maladie hyperthermiante, l’élévation de température tuait l’agent extérieur, d’où guérison. Si la malariathérapie ne provoquait pas de coma, les accès sont caractérisés par un malaise général, des frissons, de l’anorexie, des céphalées, des sueurs abondantes qui vont se reproduire à intervalles réguliers toutes les quatre heures. La température peut atteindre 41°.

On signale des incidents tels que rétention d’urine, anorexie intense, congestion des poumons, hématurie légère, et des accidents beaucoup plus graves, parfois mêmes mortels : ictère (insuffisance hépatique aiguë), insuffisance cardiaque (avec pouls alarmant et effondrement de la tension artérielle), hématurie abondante et persistante accompagnée d’autres hémorragies, pneumonie, états de grande excitation, escarres et cachexie, fièvre continue sans rémission entre les accès. Il s’agit vraiment d’un traitement de « choc ». Cette découverte est « la conséquence logique d’une recherche clinique systématique »[1] qui doit beaucoup à la méthode pasteurienne.

Un mouvement était lancé qui n’allait pas s’arrêter. En isolant l’insuline, en 1922, Banting (1891-1941) et l’étudiant Best trouvèrent le moyen de maîtriser le diabète. Cette découverte marqua aussi la naissance de la première méthode systématique de traitement biologique de la schizophrénie. Manfred Sakel (1900-1957) avait soigné des morphinomanes en cours de traitement et s’était rendu compte que le sevrage provoquait chez eux une surexcitation. Il pensa que cette agitation était due à une suractivité des systèmes endocriniens surrénal et thyroïdien, et fit le raisonnement qu’une substance ayant un effet antagoniste sur ce système ferait aussi décroître la tonicité du système nerveux sympathique qui stimule la suractivité de ces systèmes endocriniens. Sakel expérimenta l’insuline et constata que des doses élevées semblaient atténuer ces états d’agitation. Il décida alors d’utiliser l’insuline à des doses suffisamment élevées pour produire un coma chez des patients agités, en particulier chez les schizophrènes.

Le traitement par chocs insuliniques « consiste à provoquer à volonté des chocs par l'administration de doses importantes d'insuline. »[2]

Le choc insulinique peut être décrit en trois phases essentielles : l’endormissement, le coma, et la phase de réveil.

Plus encore que la malariathérapie, l’insulinothérapie, mode de traitement, apparemment essentiellement biologique, va entraîner un développement considérable du rôle infirmier en psychiatrie. Cet essor ne s’exerce pas simplement sur un plan somatique mais également et surtout vers un plan psychologique et psychothérapique. Il est évident que l’ampleur des déséquilibres organiques implique des infirmiers mieux formés, à même d’effectuer une surveillance de qualité, aux antipodes du  « gardien de fous ».

Lors de la malariathérapie, l’infirmier doit prendre la température du patient toutes les heures, il doit le couvrir, le réchauffer avec des bouillottes. Après l’accès, le patient doit être changé de linge et frictionné à l’alcool. Tout cela suppose une densité relationnelle absente avant la malariathérapie. Cela est encore plus évident pour l’insulinothérapie.

Dans chaque service était aménagée une unité séparée d’insulinothérapie, avec un personnel nombreux, apte à surveiller un traitement médical dangereux, mais aussi intéressé à entreprendre une relation psychothérapique prolongée avec un schizophrène pendant plusieurs semaines. On insistait d’ailleurs sur la nécessité de conduire la cure avec le même soignant. L’introduction de ce traitement apporte une révolution dans les services hospitaliers d’un double point de vue : formation du personnel soignant à une activité de réanimation; introduction dans les services hospitaliers d’une véritable psychothérapie des schizophrènes, pour lesquels on pensait que cet abord n’était pas possible.[3]

« L’insulinothérapie, comme toute autre méthode de choc, doit être confiée à un groupe d’infirmiers sélectionnés, formés et entraînés en vue de constituer une “  équipe de choc ”  homogène et efficace ... Le plus petit geste technique doit s’accompagner de toute une attitude de la personne propre de l’infirmier ou de l’infirmière. C’est à ce titre que l’insulinothérapie nous donne un modèle de la technique psychiatrique. »[4]

L’insulinothérapie va constituer le premier soin assumé comme à la fois technique, relationnel et éducatif. Dans un premier temps, l’infirmier assume un rôle de surveillance de soins physiques techniques équivalents à ceux accomplis par son collègue des soins généraux : surveillance des réactions organiques graves, préparation et assistance aux interventions d’urgence. Dans un deuxième temps, au moment de l’entrée et surtout de la sortie du coma, les réactions organiques devenant moins urgentes, l’infirmier centre son intérêt sur le comportement conscient et inconscient du patient. « C’est le moment où par sa présence, son attitude de sympathie, l’infirmière facilite les confidences, apaise l’angoisse. »[5] Enfin dans une troisième étape, quand le patient est réveillé et levé; l’infirmier devient « moniteur d’activités et conducteur de groupe ».[6]

On retrouve dans ces méthodes de choc, pensées comme modernes, les mêmes étapes que celles qu’on peut observer dans les tradithérapies (le n’dop). « On peut trouver l’ébauche d’un raisonnement scientifique dans une pratique magique, et un fond de pensée magique dans un raisonnement d’apparence scientifique irréprochable. Notre vieux fond culturel est donc toujours là et ... montre qu’il faut savoir compter avec lui, le connaître, plutôt que d’essayer à tout prix de le refouler : c’est certainement une des leçons les plus précieuses que l’histoire peut nous apporter. »[7]

Les méthodes de choc auquel appartient l’électrochoc correspondent « à une attitude drastique et exorciste qui visait dans une optique très somatomorphe à avoir un rôle incisif sur la maladie mentale. Ces méthodes de choc semblent être le paradigme dominant d’une époque qu’on peut grosso modo classer comme celle de l’entre-deux-guerres. »[8]

La dissolution du champ de la conscience aurait, selon ce paradigme, une action salvatrice. « Pour bien soigner quelqu’un il faut aller jusqu’à le faire mourir ou accepter de s’approcher de très près de la mort. Les thérapies de choc sont des thérapies qui jouent avec l’idée de la mort et avec la gravité comme déclic d’un dernier sursaut ... Nous nous rapprochons là d’un rituel exorciste où l’on joue avec la vie et la mort en visant une hypothétique renaissance. »[9]

Si nous acceptons l’idée que ces traitements de chocs constituent une sorte d’exorcisme de la maladie mentale et répondent au modèle : mort symbolique, gestation et renaissance, ils supposent également, la présence de grands prêtres, de chamans ou d’initiés chargés d’accompagner l’exorcisé tout au long de son voyage. C’est dans cet espace que se sont engouffrés les infirmiers.

On retrouve le même schéma avec l’électrochoc qui répond aux trois mêmes phases. Il sera utilisé de plus en plus autour de la guerre à la place de l’insulinothérapie, les nazis réservant le sucre aux combattants.

D. Friard

(A suivre !)